Lettre de demande de changement de nom de famille

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville Objet : Demande de changement de patronyme 

Madame ou Monsieur le Procureur

Je me permets de vous adresser par la présente ma demande de changement de patronyme. Compte tenu de son caractère… (préciser s’il est déshonorant, insultant, blessant, offensant ou grotesque), mon patronyme m’a toujours infligé une souffrance morale depuis mon enfance et mon adolescence. Actuellement, je suis décidé de le modifier, car mon côté personnel, voire professionnel, est mis en jeu à cause de ces quelques lettres. À long terme, cette décision me permettra de ne pas perpétuer le calvaire que j’ai vécu et le faire vivre à mes futures progénitures.

Je sollicite ainsi de votre bienveillance la modification de mon nom actuel (mentionner le nom en question). À cette fin, je vous adresse en pièces jointes les documents nécessaires au déroulement de ce changement : 

- copie intégrale de mon acte de naissance 
- copie de mon certificat de nationalité 
- original du bulletin n°3 de mon casier judiciaire 

Comme le mentionnent les dispositions légales, je tiens à vous informer que j’ai déjà procédé à une publication dans le Journal officiel… (préciser le titre du journal et la date de parution) dont vous trouverez ci-joint copies de ces insertions. 

En espérant que ma requête puisse être examinée et recevoir ainsi une réponse favorable de votre part, je vous prie de croire, Madame ou Monsieur le Procureur, en l’assurance de mes sentiments les meilleurs.